Лечение и профилактика туберкулеза

В 1950-х годах стандартом стала трехкомпонентная схема лечения туберкулеза: больным давали изониазид, стрептомицин и пара-аминосалициловую кислоту. Курс лечения был очень долгим (18–24 месяца), тем не менее, он приводил к выздоровлению 80–90% пациентов, что стало поистине революционным достижением.

В 1960–70-х были открыты новые антибиотики и сформировалась четырехкомпонентная схема лечения, которая остается стандартом фтизиатрии по сей день. Препаратами первой линии в ней являются рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол. Продолжительность лечения при малых лекарственно-чувствительных формах заболевания удалось сократить до шести месяцев.

Лечение латентной туберкулезной инфекции, как правило, также продолжается 6 месяцев, но с использованием лишь одного препарата — изониазида. Альтернативный курс включает два препарата и длится всего три месяца.

Однако все эффективные против туберкулеза препараты имеют побочные эффекты. По разным оценкам, частота развития побочных эффектов составляет от 13 до 65%.

Для подавления и предупреждения побочных эффектов назначаются дополнительные препараты (антигистаминные средства, витамины, гепатопротекторы, антидепрессанты и т. д.), больным рекомендуется специальная диета и отказ от вредных привычек.

Побочные эффекты — это не единственная сложность терапии туберкулеза. Уже в 1950-е годы стало понятно, что микобактерии способны развивать устойчивость к противотуберкулезным препаратам, которая может свести эффект лечения на нет.

Появление устойчивости к антибиотикам — прямое следствие естественного отбора у бактерий. Случайная мутация, давшая бактерии невосприимчивость к лекарству, передается ее потомству, поэтому именно ее потомство выживает. Передаваясь другому человеку, бактерии этой линии уже имеют устойчивость в данному препарату. В итоге устойчивые штаммы распространяются все шире.

Как возникает антибиотикорезистентность

Опасный вклад в развитие устойчивости бактерий к антибиотикам вносит несоблюдение курса терапии: у микобактерий больше шансов адаптироваться к препарату, если курс был прекращен преждевременно или препарат принимался нерегулярно. Побочные эффекты также косвенно виновны в развитии резистентности, ведь из-за них пациенты порой вынуждены прерывать лечение, что позволяет бактериям выжить и мутировать.

Арсенал противотуберкулезных препаратов подразделяют на две линии. При развитии у бактерии устойчивости к препаратам первой линии (рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол) или при появлении тяжелых побочных эффектов их заменяют на препараты второй линии (препараты резервного ряда).

Существуют штаммы туберкулезной палочки, устойчивые лишь к одному препарату (монорезистентные) или к нескольким препаратам (полирезистентные). Особую тревогу вызывают штаммы с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — не реагирующие на изониазид и рифампицин, два самых мощных препарата первой линии. И, наконец, тяжелой формой МЛУ-ТБ является туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) — бактерии не реагируют на самые эффективные препараты первой и второй линии. В таком случае у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 1960–70-х годах на фоне появления череды противотуберкулезных препаратов казалось, что болезнь почти побеждена. Однако последние десятилетия показали, что до победы над туберкулезом еще далеко. Более того, можно говорить о реванше болезни. И этому способствует не только распространение лекарственной устойчивости микобактерий.

В 1990-х медики забили тревогу, и ситуация постепенно начала изменяться к лучшему. В середине 2000-х появился первый за 40 лет противотуберкулезный препарат нового класса — бедаквилин. Разрабатываются новые схемы лечения болезни.

Появление противотуберкулезных препаратов

Идеальным решением проблемы туберкулеза была бы вакцина. С помощью вакцинации человечеству уже удалось победить или, по крайней мере, существенно снизить бремя некоторых болезней, таких как оспа, полиомиелит, корь и столбняк.

К сожалению, эффективной вакцины от туберкулеза до сих пор не существует. Единственная вакцина, обладающая доказанной эффективностью против туберкулезных микобактерий, — это вакцина БЦЖ, разработанная во Франции сто лет назад. Она приготавливается из ослабленного штамма микобактерии бычьего типа (Mycobacterium bovis), который неопасен для человека, но подготавливает иммунную систему к встрече с потенциальным врагом, Mycobacterium tuberculosis.

Доказано, что вакцина БЦЖ защищает детей грудного и раннего возраста, по крайней мере, от некоторых форм туберкулеза. ВОЗ рекомендует делать прививку БЦЖ всем новорожденным, особенно в странах с неблагополучной по туберкулезу эпидемиологической ситуацией.

В настоящее время ведется разработка противотуберкулезных вакцин для взрослых, но, по всей вероятности, этот процесс займет еще немалое время.

В число общих мер профилактики туберкулеза входят:

Иммунологические пробы позволяют выявить не только активную, но и латентную туберкулезную инфекцию. В этом смысле иммунодиагностика также является мерой профилактики активного туберкулеза, ведь его развитие можно предотвратить, излечив латентную инфекцию.

К методам иммунодиагностики относятся кожные пробы (проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) и лабораторные тесты. Однако проба Манту известна тем, что имеет множество ограничений и недостатков, от которых избавлены иммунологические тесты нового поколения. При наличии противопоказаний для постановки кожных проб и при наличии у человека иммунодефицитного состояния, в том числе ВИЧ-инфекции, рекомендуется применение такого лабораторного теста, как T-СПОТ.ТБ. Он позволяет выявлять наличие в организме туберкулезной палочки, как в активной, так и в латентной форме.